gezamenlijke besluitvorming

Consultmodel Persoonsgerichte Chronische Zorg

Doel

De praktijkondersteuner ontwikkelt zich tot een communicatief vaardige coachende zorgverlener, die in staat is om open een gesprek te voeren over de wensen en verwachtingen van (chronische) patiënten.

Toelichting

Zorggroep DOH liet een consultmodel ontwikkelen door de huisartsopleiding van de Radboud Universiteit en paste de consultregistratie binnen Care2U aan. Het Consultmodel Persoonsgerichte Chronische Zorg van DOH bestaat uit acht stappen.

In samenwerking met de huisartsopleiding zijn de praktijkondersteuners, maar ook de AIOS en huisartsen, getraind in het toepassen van het model. Belangrijk element in de training is dat er opnames worden gemaakt en met videofeedbacksessies wordt gewerkt. Juist het aanleren, trainen en bespreken van opnames van de gespreksvaardigheden zorgen voor een intensieve leerervaring.

Doelgroep(en)

Zorgverleners
Praktijkondersteuner
Huisartsen

Validatie en effectiviteit

Niet van toepassing

Waar te vinden?

Consultmodel Persoonsgerichte Chronische Zorg (Dit document is gebaseerd op het Consultmodel Chronische Zorg van Thea Toemen uit 2014)

Kosten instrument

Ontwikkeld door /contactpersoon

Het consultmodel persoonsgerichte zorg is ontwikkeld door onderzoeker Thea Toemen.

Organisaties die werken met methode / instrument

Zorggroep DOH, regio Eindhoven

Zorggroep PoZoB

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijwerken: december 2017

voorbereiding consult

Gespreksmodel voor diabetesjaargesprek (in ontwikkeling)

Doel

Een innovatief gespreksmodel voor het diabetesjaargesprek met als doel zorg op maat en meer rekening te houden met complexe situatie van persoon met diabetes.

Toelichting instrument

Het diabetesjaargesprek richt zich op de integrale toestand van de diabetes patiënt en heeft niet zoals de gebruikelijke jaarcontrole vooral een medische focus; Het gesprek volgt 4 stappen:

  1. behandelaar en patiënt bespreken persoonlijke context patient;
  2. stellen gezondheidsgerelateerde- en persoonlijke doelen op;
  3. maken samen een keuze voor een haalbare strategie om doelen te bereiken;
  4. afspraken over wat professional doet en wat patiënt zelf doet

Doelgroep(en)

Diabetes

Validatie en effectiviteit

Het door de NDF ontwikkelde gespreksmodel als basis voor het diabetesjaargesprek is in 2015 eerst onderzocht in een pilot onder 25 artsen en 150 patiënten. Daarna startte in 2016 een grootschalig onderzoek naar de toepasbaarheid en meerwaarde van het nieuwe model onder 1500 patiënten en 100 artsen, zowel in de eerste als de tweede lijn. Dat onderzoek loopt tot juni 2018.

Mariska Brinkers is kaderarts diabetes en huisarts bij Huisartsenpraktijk Loosdrecht. Ze is een van 100 (huis)artsen die deelneemt aan het onderzoek naar het diabetesjaargesprek. “Ik doe met mijn praktijk mee en vind het erg leuk en interessant om mee te doen. Het prikkelt je eigen gedachtegang tijdens het consult en stimuleert om je nog meer te verplaatsen in de patiënt: wat betekent het hebben van de diabetes voor hem/haar en diens omgeving? Heeft hij/zij eigenlijk steun thuis bij het uitvoeren van goede voornemens? In hoeverre vormen piekeren of depressieve gedachten een rol? De voorbeeldvragenlijst, die ondersteuning biedt bij het toepassen van het NDF Gespreksmodelis een leidraad maar geen dwang, wat het mogelijk maakt het consult op maat te maken.”

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Scholing gewenst

Vorm

Gespreksmodel

Waar te vinden?

Interview via Zelfzorg Ondersteund: “Van standaard jaarcontrole naar diabetesjaargesprek”
NDF Personalized Diabetes Care gespreksmodel
NDF Personalized Diabetes Care: voorbeeldvragen voor het jaargesprek

Meer informatie over het project: zie www.expeditieduurzamezorg.nl onder tabblad ‘Personalized Diabetes Care’

Kosten instrument

Ontwikkeld door /contactpersoon

Onderdeel van het project Personalized Diabetes Care (sinds 2014 NDF);
Contactpersoon: Heidi van Vugt, NDF;
Onderzoek door Juliuscentrum en LUMC; Prof dr. G. Rutten: Prof. dr. E. de Koning; Prof.dr. J. Seidell

Organisaties die werken met methode / instrument

Nog in ontwikkeling

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijgewerkt december 2017

methode

Nijmegen Clinical Screening Instrument (NCSI)

Doel

De NCSI-methode biedt een verdiepende en gedetailleerde analyses van de integrale gezondheidstoestand, de ziektelast en de mate van adaptatie aan de ziekte. De NCSI-interventie helpt bij het formuleren van een individueel zorgplan, het motiveren van de patiënt tot gedragsverandering en het handelen van de verschillende zorgverleners beter op elkaar af te stemmen. Dit alles is de basis voor een goede adaptatie aan de ziekte en daarmee het verminderen van de ziektelast.

Toelichting instrument

Het instrument omvat drie componenten:

  1. meten van integrale gezondheidstoestand;
  2. interventie voor vaststellen individuele behandeldoelen en motiveren van patiënt voor gedragsverandering door POH of verpleegkundige;
  3. monitoring/ follow-up; korte onlinevragenlijst (15 à 20 minuten) in te vullen bij huisarts, poliklinisch of thuis;
    De resultaten worden direct grafisch weergegeven in patientprofielkaart; per sub domein van de integrale gezondheidstoestand is score van patient zichtbaar door bolletje in kolommen die onderverdeeld zijn in groen (normaal functioneren), geel (geringe problemen) en rood (ernstige problemen. Eenvoudig te interpreteren door patiënt en hulpverlener; in interventie wordt patientprofielkaart met patiënt besproken (30 minuten).

De NCSI kan regelmatig afgenomen worden om integrale gezondheidstoestand te monitoren. Door het bespreken van patiëntprofielkaart komen onderliggende oorzaken van problemen boven tafel die op profielkaart letterlijk zichtbaar zijn. Biedt met name inzicht in adaptieproblemen zowel voor patiënt als zorgverlener; inzicht in oorzaken is essentieel voor bieden van zorg op maat.

Doelgroep(en)

COPD

Validatie en effectiviteit

In 91% van de gevallen voorspelt NCSI monitor correct ‘pluis/niet pluis’ situatie; instrument wordt inmiddels 9 jaar in klinische praktijk gebruikt; waardevol voor longverpleegkundigen om patiënten met problemen in integrale gezondheidstoestand vroegtijdig te identificeren, zorg op maat te bieden en patiënt te motiveren voor aanvullende behandelopties (1e, 2e, 3e lijn)/ betere adaptie aan ziekte;
NCSI helpt de patiënt op juiste plek in zorgketen te krijgen; door vroegtijdige signalering helpt NCSI voorkomen dat patiënt naar duurdere 2e en 3e lijn gaat.

Artikel: A simple method to enable patient-tailored treatment and to motivate the patient to change behaviour

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Scholing gewenst

Vorm

Vragenlijst / internet applicatie.
NCS monitor is hiervoor ontwikkeld (8 vragen via internet applicatie). Hierdoor krijg je een oordeel ‘pluis’, ‘niet pluis’. Alleen bij ‘niet pluis’ wordt de volledige NCSI afgenomen.

Waar te vinden?

Folder NCSI-methode J Vercoulen juli 2014

Kosten instrument

Ontwikkeld door /contactpersoon

Radboud Universiteit Nijmegen, Medische Psychologie; Dr. Jan Vercoulen, 024-3616805

Achtergrond:
Gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en toetsing in klinische praktijk; Integrale gezondheidstoestand COPD omvat FEV1, BMI, ernst vermoeidheid, ernst, hinder en frequentie benauwdheid, emoties (angst/ frustratie), beperkingen (thuis, bij het lopen en qua beleving), mate van somberheid en tevredenheid (algemeen, lichamelijk, toekomst en sociaal).

Organisaties die werken met methode / instrument

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

Artikel uit Huisarts en Wetenschap (juni 2016): De NCSI-methode: maatwerk voor COPD-zorg

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijgewerkt juli 2017: met informatie NIVEL ‘Inventarisatie meetinstrumenten zelfmanagementondersteuning’

vragenlijst

Ziektelastmeter COPD

Doel

Ziektelast is hoe een patiënt zijn of haar ziekte ervaart; fysiek, emotioneel, psychisch en sociaal. De ziektelastmeter COPD brengt dit eenvoudig in kaart. De resultaten van dit meetinstrument geven de patiënt de mogelijkheid met de zorgverlener plannen te maken en doelen te stellen om de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te houden.

De ziektelastmeter is een hulpmiddel voor de integrale aanpak en persoonsgerichte zorg, in te zetten bij patiënten met COPD. Het instrument onderscheidt niet echt subgroepen maar geeft een visuele weergave van de integrale gezondheidstoestand van de patient op basis waarvan, in onderling overleg tussen patiënt en zorgverlener, een focus voor behandeling kan worden gekozen. Met het instrument kan tevens ontwikkelingen in de integrale gezondheidstoestand gemonitord worden. Een instrument voor zorg op maat.

De ziektelastmeter maakt onderdeel uit van de zorgstandaard COPD en kijkt in tegenstelling tot de GOLD-indeling bij COPD naar meer dan alleen de longfunctie van de patiënt. Bij de ziektelastmeter staat de ‘ziektelast’ van de patiënt centraal. Hierbij wordt gekeken naar de integrale gezondheidstoestand van een patiënt die bestaat uit vier onderdelen: stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven

Toelichting instrument

  • Hoe in de praktijk te gebruiken:
    Meetinstrument met vragen over symptomen, functionele status en mentale status (Clinical COPD Questionnaire) aangevuld met vragen over vermoeidheid en emotionele ervaringen. Wordt ingevuld en er verschijnt een visuele weergave op de computer. Deze visuele weergave dient ter ondersteuning van het gesprek tussen patiënt en zorgverlener.
  • Score/uitkomst:
    Wat doet de ziektelastmeter:

    • Het meten van ziektelast
    • Structuur geven in consult
    • Inzicht geven in de ziekte
    • Shared decision making
    • Koppeling ervaren ziektelast aan behandeling
    • Monitoren en follow-up van de patiënt
    • Richting geven aan individueel zorgplan
  • Benodigde tijd: —

Doelgroep(en)

COPD

Validatie en effectiviteit

Randomized Controlled Trial uitgevoerd  onder meer dan 350 COPD patiënten om de meerwaarde van de ziektelastmeter te testen ten aanzien van standaard zorg. Aan het onderzoek doen 20 longartspraktijken en 40 huisartspraktijken mee. Een groep COPD patiënten wordt met de ziektelastmeter COPD behandeld en een ander deel op normale wijze.

De uitkomst van het onderzoek laat zien dat deze gevalideerde vragenlijst (CCQ+4 vragen) in combinatie met de visuele weergave en de beslissingsondersteuning leidt tot een betere kwaliteit van zorg en een betere kwaliteit van leven. Het gebruik van deze tool vergt uiteraard ook gespreksvaardigheden van de gebruiker om tot gezamenlijke besluitvorming te komen. De gebruikers van deze tool tijdens het onderzoek geven met grote meerderheid ook aan dat het voor hun goed werkt om op deze manier met de patiënt te communiceren. Het stelt de zorgverlener in staat om gelijk gericht een gesprek te voeren met de patiënt. Ook patiënten ervaren de tool als zinnig omdat er nu ook aanleiding is om over moeilijkere onderwerpen te spreken.

Publicatie over de effectiviteit: Effectiveness of the Assessment of Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (ABC) tool: study protocol of a cluster randomised trial in primary and secondary care, Slok et al. BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:131 http://www.biomedcentral.com/1471-2466/14/131

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Scholing gewenst.
Scholing is in ontwikkeling bij CAHAG.

Vorm

Gevalideerde vragenlijst met visuele weergave op de computer

Waar te vinden?

Achtergrondinformatie Long Alliantie: Ziektelastmeter COPD Functioneel ontwerp & specificaties, 2016

Kosten instrument

Ontwikkeld door /contactpersoon

De werkgroep ziektelastmeter bestaat uit: prof. dr. Onno van Schayck en dr. Hans in ’t Veen. Universiteit Maastricht/ PICASSO voor COPD.

  • Artikel over de ontwikkeling van de Ziektelastmeter: Development of the Assessment of Burden of COPD tool: an integrated tool to measure the burden of COPD. (npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, 14021; doi:10.1038/npjpcrm.2014.21; published online 10 July 2014)

Organisaties die werken met methode / instrument

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

Ziektelastmeter onderzoek laat zien dat deze persoonsgerichte aanpak bij COPD werkt.

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijgewerkt juli 2017: met informatie NIVEL ‘Inventarisatie meetinstrumenten zelfmanagementondersteuning’

methode

5A model

Doel

Het 5A model is ontworpen om zorgverleners en zorgteams te helpen de zorg zodanig aan te passen dat zelfmanagementondersteuning integraal onderdeel is van de zorg voor chronisch zieken.

Toelichting instrument

  • Zelfmanagementondersteuning dient aandacht te besteden aan alle elementen van het leven met een chronische aandoening. Voor zorgverleners betekent dat zij aandacht geven aan drie gebieden:
    1. Leven met de ziekte; 2. Eigen aandeel in de zorg; 3. Organiseren zorg- en hulpbronnen;
  • Ondersteunen van zelfmanagement op een methodische manier kunnen vijf stappen gevolgd worden: Achterhalen, Adviseren, Afspreken, Assisteren en Arrangeren;
  • Het volgen van dit model resulteert in het individueel zorgplan. Deze beschrijft wat de patiënt gaat doen (het zelfmanagementdeel), en wat de zorgverlener gaat doen (het behandeldeel).

Doelgroep(en)

Zorgverleners

Validatie en effectiviteit

Niet bekend

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Scholing gewenst

Vorm

Model

Waar te vinden?

Kosten instrument

Gratis

Ontwikkeld door /contactpersoon

In het Chronic Care Model is zelfmanagementondersteuning integraal onderdeel van de zorg voor chronisch zieken en worden 5 essentiële elementen van zelfmanagementondersteuning
beschreven. Het ‘Five A’s model of Self-management Support’ van Glasgow (2002) is vertaald in het 5A model. Het 5A model is opgenomen in de Zorgmodule Zelfmanagement.

Organisaties die werken met methode / instrument

Niet bekend

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

— (volgt)

 

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijwerken: februari 2016

e-health app

Gezondheids- & Gedrag app: GG-app

Doel

Gezondheids- & Gedrag-app (GG-app), een e-health-toepassing waarmee zorgverlener en patiënt samenwerken aan de gezondheidsdoelen en ervaren gezondheid van de patiënt .

Toelichting instrument

De zorgvrager bepaalt zelf wat hij vindt van zijn gezondheid, wat hij wilt en wat er gebeurt en deelt dat met zijn hulpverlener of coach. De GG (Gezondheids- & Gedrag)-app geeft hem invloed op zijn gezondheid.

  • Hoe in de praktijk te gebruiken:
    In de GG-app maak de zorgvrager met professionele hulp zelf een analyse van je gezondheid en functioneren. Wat zijn zijn doelen? De GG-app is een soort gezondheidsplan waarvan de zorgvrager de baas is, de professional coacht alleen hierin. Het kan gekoppeld worden aan dossiers van (andere) hulp- en zorgverleners. Zij weten zo direct wat er met de persoon speelt en wat hij wilt. Zo houdt hij de regie in handen.

Doelgroep(en)

Generiek

Validatie en effectiviteit

Effectief
Zie voor meer info: GG-methodiek

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Scholing gewenst:
scholing van zorgverleners in de nieuwe aanpak en het werken met de GG-app.

Vorm

App / e-health

Waar te vinden?

  • De GG-app is een onderdeel van de GG-methodiek.
  • Voor meer informatie bel: 020-4004117 of stuur een mail naar: GGinfo@bigmove.nu

Kosten instrument

Opvraagbaar

Ontwikkeld door /contactpersoon

BigMove Institute (BMI)

Organisaties die werken met methode / instrument

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijwerken: februari 2016

Overzicht - lijst

Inventarisatie Individuele Zorgplannen

Doel

Website /toolkit met diverse individuele zorgplannen, zorgleefplannen van verschillende organisaties.

Toelichting instrument

  • Hoe in de praktijk te gebruiken:
    Via de zoekfilters kunt u zoeken op een zorgplan voor specifieke ziekten, zoals diabetes, COPD en hart- en vaatziekten (CVRM). Ook kunt u een voorbeeld van een zorgplan vinden die breder van opzet is: een generiek zorgplan voor alle chronisch zieken en ouderen met multimorbiditeit en digitale zorgplannen die ingebed zijn in een patiëntenportaal of online zorgplatform

Doelgroep(en)

Zorgverleners

Validatie en effectiviteit

Niet van toepassing

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Direct beschikbaar

Vorm

Website / Toolbox onderdeel van Kennisplein Chronische Zorg

Waar te vinden?

Inventarisatie Individuele Zorgplannen

Kosten instrument

Website: vrij toegankelijk

Ontwikkeld door /contactpersoon

Vilans

Organisaties die werken met methode / instrument

Niet bekend

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijwerken: februari 2016

Zorgplan

Persoonlijk Gezondheidsplan – PGP

Doel

Het PGP, ook wel bekend als IZP; individueel zorgplan, is een manier om met de patiënt het gesprek aan te gaan over ervaren problemen en mogelijkheden tot (gedrags-)verandering. Daarbij zijn eigen kennis en vaardigheden, vertrouwen en motivatie, belangrijke factoren.

Toelichting instrument

Voor de naam Persoonlijk Gezondheidsplan is gekozen omdat er samen met en vanuit de mogelijkheden van de patiënt – de persoon in kwestie – wordt gewerkt aan de gezondheid. Het Persoonlijk Gezondheidsplan bestaat uit een mapje met een aantal losse documenten:

  • Een toelichtende brief
  • Het inventarisatieblad
  • Een overzicht voor samenvatting en afspraken
  • Een actieplan met evaluatie

Doelgroep(en)

Generiek
Volwassenen

Validatie en effectiviteit

Niet bekend

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Scholing gewenst voor de zorgverlener: coachende vaardigheden en werken met een IZP

Vorm

Formulieren Persoonlijk Gezondheidsplan in PDF
Formulieren gebundeld inclusief map in PDF

Waar te vinden?

Kosten instrument

Gratis

Ontwikkeld door /contactpersoon

Het Kenniscentrum voor Ketenzorg Chronische ziekten (KCK) en de Huisartsen Zorggroep Drenthe (HZD).

Organisaties die werken met methode / instrument

Huisartsen Zorggroep Drenthe

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

Rapportage Persoonlijk Gezondheidsplan: Dit rapport beschrijft het ontwikkelingsproces van het Persoonlijk Gezondheidsplan (PGP), de bouwstenen waaruit het is opgebouwd, de opgedane ervaringen en welke conclusies dit oplevert voor het verder verbeteren van de zorg aan chronische patiënten.

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijwerken: februari 2016

Zorgplan

Individueel Zorgplan Diabetes

Doel

Het individueel zorgplan Diabetes geeft richting aan het zorgproces voor mensen met diabetes door de behoeften van de patiënt als uitgangspunt te nemen en te vertalen in zorgdoelen.

Toelichting instrument

Een brochure waarin voor de mensen met diabetes vier stappen beschreven zijn om zelf de diabetes onder controle te houden:

  1. U bespreekt met uw zorgverlener hoe het met u gaat;
  2. U houdt uw leefgewoonten en meetwaarden bij;
  3. U bepaalt wat u moet doen om de kans op complicaties te verkleinen, het  actieplan;
  4. U kijkt terug op wat u heeft gedaan.

Doelgroep(en)

Diabetes
Volwassenen

Validatie en effectiviteit

Niet bekend

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Scholing gewenst voor de zorgverlener: coachende vaardigheden en werken met een IZP

Vorm

Waar te vinden?

Individueel Zorgplan Diabetes

Kosten instrument

Gratis

Ontwikkeld door /contactpersoon

Diabetes Vereniging Nederland
Vilans
Nationaal Actieprogramma Diabetes / Nederlandse Diabetes Federatie

Organisaties die werken met methode / instrument

Niet bekend

Voorbeelden, succes- en faalfactoren uit de praktijk

Niet bekend

 

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijwerken: februari 2016

Toolkit / handreiking

Handreiking IZP Diabetes voor zorgverleners

Doel

Een handreiking voor zorgverleners bij het werken met een individuele zorgplan Diabetes.

Toelichting instrument

De handreiking is een leidraad. Handvatten worden gegeven hoe de zorgverlener kan starten met het individueel zorgplan: aandacht voor de voorbereiding, welke wijze diabetes zelfmanagementondersteuning vorm zal krijgen, bepalen van het doel van het team, randvoorwaarden en introductie van het individueel zorgplan diabetes bij patiënten. Na de voorbereiding tips voor het aan de slag gaan met het zorgplan in vier stappen.

Doelgroep(en)

Zorgverleners

Validatie en effectiviteit

Niet bekend

Training / opleiding zorgverlener gewenst

Direct inzetbaar

Vorm

Brochure in PDF

Waar te vinden?

Een praktische handreiking voor zorgverleners

Kosten instrument

Gratis

Ontwikkeld door /contactpersoon

Diabetes Vereniging Nederland
Vilans
Nationaal Actieprogramma Diabetes / Nederlandse Diabetes Federatie

Organisaties die werken met methode / instrument

Niet bekend

Voorbeelden, succes en faalfactoren uit de praktijk

In de handreiking (vanaf blz 9) zijn de eerste ervaringen van mensen met diabetes en hun zorgverleners opgenomen.

 

Datum van bijwerken /plaatsing instrument

Bijwerken: februari 2016